이름
핸드폰 - -
나이
만성적인 피로중후군 증상이 있다?
그렇다    아니다    때때로 그렇다
남성기능에 증상을 체크하세요?
발기부전   강직도   조루   사정량
위 체크 중 성관계 시 장애가 발생하는 횟수는?
2회중 1번  5회중 1번  10회중 1번  없다
남성 성기능 저하 기간은?
1년미만   3년미만   5년미만   10년미만 
타 제품을 복용 해 본 경험이 있다?
그렇다     아니다
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핸드폰 - -
나이
만성적인 피로중후군 증상이 있다?
그렇다    아니다    때때로 그렇다
남성기능에 증상을 체크하세요?
발기부전   강직도   조루   사정량
위 체크 중 성관계 시 장애가 발생하는 횟수는?
2회중 1번  5회중 1번  10회중 1번  없다
남성 성기능 저하 기간은?
1년미만   3년미만   5년미만   10년미만 
타 제품을 복용 해 본 경험이 있다?
그렇다     아니다